Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und das Verschlüsseln von Operationen- und Prozeduren im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren (OPS-Codes) enthalten differenzierte Strukturvorgaben. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) prüft deren Einhaltung. Wenn er zu der Erkenntnis kommt, dass Strukturvorgaben nicht eingehalten werden, dann verweigern Kassen regelmäßig die Bezahlung der erbrachten Leistungen. Sie verlangen bereits gezahlte Entgelte zurück und realisieren ihr Rückforderungsverlangen durch Aufrechnungen.
Aus rechtlicher Sicht sind solche Rückforderungen sehr häufig nicht gerechtfertigt: Qualitätsvorgaben in OPS-Codes können unwirksam sein, weil das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das sie anordnet, jenseits seiner gesetzlichen Befugnisse handelt. Verstöße gegen GBA-Richtlinien haben regelmäßig mangels spezifischer Regelungen keine entgeltrechtlichen Konsequenzen.
Die Präsentation behandelt die Fragestellungen im Einzelnen.
(5. Dezember 2017)