Kranken­häuser: G-BA-Vorgaben und Leasingkräfte

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) trifft für komplexe stationäre Leistungen zunehmend differenzierte personenbezogene Qualitätsanforderungen. Verstöße gegen solche Qualitätsanforderungen sind folgenschwer. Krankenhäuser haben mehrfach vergeblich die Vergütung von Leistungen verlangt, die von Krankenkassen mit Hinweis auf einen Qualitätsverstoß verweigert worden war. Das Bundessozialgericht (BSG) entschied zugunsten der Kassen und bestätigte inzwischen wiederholt, dass das Krankenhaus seinen Entgeltanspruch verliert, wenn bei der Leistungserbringung die Qualitätsanforderungen der G-BA-Richtlinien nicht eingehalten wurden (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 15/13 R und Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 28/15 R; kritische Auseinandersetzung mit dieser Rechtsprechung Kuhla, NZS 2015, 561).

Qualitätssicherung durch G-BA-Richtlinien, Vorgaben für den Pflegedienst

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutsch­land. Das SGB V ermächtigt ihn, Anforderungen zur Qualitätssicherung für den stationären Bereich festzulegen (§ 137 Abs. 1 SGB V). Der G-BA hat so in seinen Qualitätssicherungs-Richtlinien für Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) und zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) auch Anforderungen an die fachliche Qualifikation des Pflegepersonals geregelt.

Die aktuelle QFR-RL sieht in Anlage 2, dort I.2.2 Abs. 1 und 2 sowie Abs. 4 vor:

„Der Pflegedienst der neonatologischen Intensivstation der Einrichtung muss aus Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern bestehen.

40 Prozent der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes (bezogen auf Vollzeitäquivalente) müssen eine Fachweiterbildung im Bereich ‚Pädiatrische Intensivpflege‘ (…) abgeschlossen haben. (…)

In jeder Schicht soll eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder ein Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger mit Fachweiterbildung im Bereich ‚Pädiatrische Intensivpflege“ eingesetzt werden.‘“

In § 4 Abs. 3 S. 1 und 2 sowie Satz 4 QBAA-RL finden sich ähnliche Anforderungen. Die Norm lautet:

„Der Pflegedienst der Intensivstation der Einrichtung gemäß § 1 Abs. 2 muss aus Gesundheits- und Krankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Krankenpflegern bestehen. 50% der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes müssen eine Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie (…) abgeschlossen haben. (…)“

„Es muss in jeder Schicht eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie eingesetzt werden.“

Es gibt Richtlinien zu anderen therapeutischen Maßnahmen (unter anderem herzchirurgische Versorgung von Kindern und Jugendlichen, Kinderonkologie, minimalinvasive Herzklappeninterventionen), die vergleichbare Anforderungen regeln. Die Richtlinien sind hier zu finden.

Kurze Regelungen, offene Fragen

Der Wortlaut dieser Richtlinien spricht von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Pflegedienstes. Krankenhäuser setzen aber regelmäßig nicht nur fest angestellte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, sondern auch sogenannte Leasingkräfte ein. Dies sind Leiharbeitnehmerinnen und Leiharbeitnehmer im Sinne des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes. Aus dem Pflegebereich des Krankenhauses sind sie nicht mehr wegzudenken.

Zwar gelten kurze, prägnante Regelungen gemeinhin als das Ergebnis guter Gesetzgebung. Die Regelungen des G-BA lassen aber wichtige Fragen offen. Sie betreffen die Ermittlung und Anwendung der Prozentvorgaben und schaffen Unsicherheit beim Einsatz von Leasingkräften in Krankenhäusern, die Krankenkassen als Angriffsfläche bei der Überprüfung der Einhaltung von Qualitätsvorgaben nutzen:

  • Fraglich ist schon, wie überhaupt die in den beiden Richtlinien vorausgesetzte Referenzgröße von 100 Prozent der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ermittelt wird: Der Stellenplan des Leistungserbringers kommt hierfür nicht in Betracht – Stellen können auch unbesetzt sein –; für die Patientensicherheit im konkreten Fall ist dann ohne Bedeutung, welche Qualifikationsanforderungen der Plan für eine solche Stelle nennt. Maßgeblich ist wohl der Dienstplan. Wenn das geklärt ist, besteht noch Unsicherheit im Umgang mit Krankheitsfällen: Kommt es hier (nur) auf die Qualifikation der Vertreterin bzw. des Vertreters an?
  • Was ist die für die Prozentberechnung maßgebliche Einheit? Je nach dem Wortlaut der Richtlinie scheint es der sogenannte Headcount oder das Vollzeitäquivalent zu sein: Während § 4 Abs. 3 QBAA-RL allgemein auf „den Pflegedienst“ abstellt (Headcount), beziehen sich die Prozentvorgaben für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes in Anlage 2 der QFR-RL, dort I.2.2. Abs. 2 auf „Vollzeitäquivalente“.
  • Weitere Schwierigkeiten gibt es im Umgang mit dienstschichtbezogenen Anforderungen. In Anlage 2 der QFR-RL, dort I.2.2. Abs. 4 ist vorgesehen, dass in jeder Schicht eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder ein Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger mit Fachweiterbildung im Bereich Pädiatrische Intensivpflege eingesetzt werden „soll“. Was heißt „soll“? Besteht hier eine – rechtlich durchaus denkbare – Begründungspflicht des Krankenhausträgers, wenn von der Vorgabe abgewichen wird? Ist „soll“ weniger als „soll möglichst“ – wie es in § 4 Abs. 5 der Kinderherzchirurgie-Richtlinie heißt? Die parallele Vorschrift des § 4 Abs. 3 Satz 4 QBAA-RL ist härter: In jeder Schicht „muss“ eine besonders qualifizierte Kraft eingesetzt werden.
  • Schließlich: Welche Vorkehrungen muss der Leistungserbringer treffen, um die personellen Qualitätsanforderungen beim Einsatz von Leasingkräften durchgehend zu erfüllen und wie kann er das im Streitfall rechtssicher nachweisen?

Erhebliche Praxisrelevanz, aber kaum Vorgaben

Die richtige Ermittlung der Prozentwerte, die zutreffende Bestimmung der Grenze zwischen gewünschten und verpflichtenden Anforderungen („soll“) und die rechtssichere Einbindung von Leasingkräften in den Pflegebetrieb des Krankenhauses haben für die Praxis aus mindestens zwei Gründen eine erhebliche Bedeutung.

Erstens: Weder die QFR-RL und die QBAA-RL noch die vom G-BA beschlossenen tragenden Gründe zu deren aktuellen Änderungen enthalten Anhaltspunkte, die helfen diese Fragen zu beantworten. Die Krankenhäuser müssen daher zunächst auf eigenes Risiko Strategien im Umgang mit Leasingkräften entwickeln.

Zweitens: Werden die personellen Qualitätsanforderungen nicht eingehalten, entsteht nach aktueller und umstrittener Rechtsprechung des BSG kein Entgeltanspruch des Krankenhauses für die erbrachten Leistungen (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 15/13 R und Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 28/15 R). Krankenhäuser werden bei entsprechenden Verstößen also mit Verrechnungen und Rückforderungen konfrontiert.

Rechtliche Anknüpfungspunkte, praktische Folgerungen

Folgende rechtliche Überlegungen zur Bewältigung des Problems bilden den Ausgangspunkt: Die Richtlinien des G-BA regeln sozialrechtliche Qualitätsanforderungen, die dem Patientenwohl dienen und gleichzeitig eine wirtschaftliche Leistungserbringung des Krankenhauses ermöglichen sollen. Der Personaleinsatz und die Beschäftigung von Leasingkräften muss im Anwendungsbereich der G-BA-Richtlinien diesen unterschiedlichen Anforderungen entsprechen.

Das bedeutet:

  • Die maßgebliche Einheit ist bei prozentualen Anforderungen, die sich auf den Pflegedienst beziehen, nicht immer klar. Das Krankenhaus ist auf der sicheren Seite, wenn es insoweit auf Vollzeitäquivalente abstellt.
  • Die rechtliche Bindung an Qualitätsanforderungen entfällt nicht dadurch, dass das Krankenhaus Leasingkräfte einsetzt.
  • Umgekehrt kann das Krankenhaus durch den Einsatz von Leasingkräften die personellen Qualitätsanforderungen an die Patientenversorgung erfüllen.

(19. August 2016)